Registrazione arrivi cittadini ucraini

SEZIONE 1 [Arrivo]

Dati anagrafici *

First

Last

Sesso

M
F

Lingue parlate

Ucraino
Russo
Italiano
Inglese

Data di nascita

Comune o Stato di nascita

N° doc. d'identità / Passaporto

Timbrato?

Si
No

Telefono

Ulteriore telefono

Email

Data ingresso in Italia

Indirizzo di domicilio

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Ha avuto il Covid?

Si
No

Se Si, quando?

Green pass

Si
No

Se Si, valido fino al ...?

Referto di guarigione

Si
No

Se Si, data emissione

Test Covid-19

Si
No

Se Si, data test

Note

SEZIONE 2 [Referente Italiano]

Anagrafica

First

Last

Telefono

Email

Indirizzo referente

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

SEZIONE 3 [Registrazione]

SEZIONE 3.1 [Tampone]

Il giorno dell'arrivo eseguire un tampone antigenico senza bisogno di prenotare portando documenti d'identità

Test effettuato

Si
No

Quando [Test]

Note [Test]

SEZIONE 3.2 [AULSS]

Inviare e-mail al seguente indirizzo ucraina@aulss3.veneto.it allegando documenti d'identità e referto test Covid e numero di telefono
Eventuali altri certificati relativi al Covid

Email inviata?

Si
No

Quando [invio email]

Note [invio email]

Compilare form al seguente indirizzo https://forms.gle/wW4fUSPLE5PN9WLf8 allegando documenti quello che chiede.

Form compilata?

Si
No

Data compilazione

Note

SEZIONE 3.3 [Vaccinazione]

Vaccinazione effettuata?

Si
No

Data vaccinazione

Note [Vaccinazione]

SEZIONE 3.4 [Green pass]

Ne è provvisto?

Si
No

Data rilascio

Note [Green pass]

SEZIONE 3.5 [Anagrafe sanitaria]

Iscritto (medico di base)?

Si
No

Data iscrizione

Note [Anagrafe sanitaria]

SEZIONE 3.6 [Commissariato]

inviare un email al seguente indirizzo comm.mestre.ve@pecps.poliziadistato.it

SEZIONE 4 [Curriculum]

Città di provenienza

Anamnesi (di quali malattie soffre)

Farmaci che utilizza e di cui necessita

Figli

Si
No

Quanti?

Titolo di studio

Professione

Quanto conta di rimanere in Italia?